Im klinischen radiologischen Alltag ist es wichtig, differentialdiagnostische Überlegungen und die Sicherheit von Diagnosen zu vermitteln. Eine hohe diagnostische Sicherheit bieten Aussagen, die das sichere Vorliegen einer Diagnose (z. B. «nicht dislozierte Fraktur des Metacarpale II rechts») oder das sichere Nichtvorliegen einer bestimmten Fragestellung (z. B. «kein Pneumothorax») bezeichnen. Dazwischen existieren etliche Abstufungen diagnostischer Sicherheit, welche mit einer Vielzahl unterschiedlicher Begriffe zum Ausdruck gebracht werden können. Das Problem ist, dass Radiologen wie auch zuweisende Ärzte die Begriffe unterschiedlich interpretieren können 1. Solche Missverständnisse können zu Fehlern in der weiteren Patientenbehandlung führen.
Standardisiertes Vokabular und strukturierte Befunde
Von den 22 Kaderärztinnen und -ärzten und 42 Assistenzärztinnen und -ärzten, die derzeit im klinischen Betrieb des Instituts tätig sind, haben viele eine Ausbildung in verschiedenen Zentren und Ländern genossen. Dort haben sie eine bestimmte Ausdrucksweise für das Verfassen von Befunden erlernt und sich angewöhnt. Wie eine Analyse der internen Befunde verschiedener Radiologinnen und Radiologen zeigte, gibt es eine grosse Variabilität, sowohl in der Form wie auch in der Ausdrucksweise. Insbesondere die Begriffe, welche benutzt wurden, um die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer bestimmten Diagnose zu vermitteln, wurden von verschiedenen Radiologen und auch zuweisenden Ärzten unterschiedlich interpretiert.
Um potenzielle Fehler zu verhindern, haben wir am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (DIR) ein standardisiertes Vokabular 2 eingeführt, wie in nachfolgender Tabelle aufgezeigt. Es trägt dazu bei, differentialdiagnostische Überlegungen zu gliedern und zu gewichten. Fachliche Entscheidungen werden dadurch aber nicht vorweggenommen.
Eine Analyse der Befunde aus dem Jahr 2017 zeigte, dass das Standardvokabular von den Radiologen am Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie in mehr als 85 % aller Befunde konsistent verwendet wurde. Die Sichtbarkeit dieses Vokabulars auf Computerbildschirmen in sämtlichen Befundräumen gewährleistet, dass die Radiologen die gewählten Standardausdrücke weiterhin regelmässig in hohem Mass verwenden.
Um die Kommunikation zwischen Radiologen und zuweisenden Ärzten weiter zu vereinfachen, haben wir zusätzlich strukturierte Befundvorlagen eingeführt. Krankheitsspezifische Vorlagen werden verwendet, um Fragestellungen hinsichtlich spezifischer Pathologien strukturiert anzugehen. Untersuchungsspezifische Vorlagen werden verwendet, um bestimmte Typen von radiologischen Untersuchungen (z. B. Low Dose Thorax-CT, Herz-CT etc.) einheitlich zu befunden. Momentan sind 34 solcher Befundvorlagen in Gebrauch und monatlich kommen weitere dazu. Die Vorlagen werden von den organverantwortlichen Radiologen und den zuweisenden klinischen Kollegen gemeinsam erarbeitet, geprüft und dann definitiv eingesetzt.
Die Verwendung von strukturierten Befunden im Vergleich zu herkömmlichen «Freitext-Befunden» bietet verschiedene Vorteile: Sie gewährleistet die Reproduzierbarkeit der Befundtexte, die dadurch von den zuweisenden Ärzten besser verstanden werden. Der checklistenähnliche Aufbau erhöht die Konstanz und Vollständigkeit in einer Weiterbildungssituation, weil Assistenzärzte gezwungen sind, während des Befundungsprozesses gezielt Organe und anatomische Kompartimente abzusuchen. Die strukturierten Befunde können auch für Qualitätsmessungen und Studien ausgewertet werden. Damit wird ein System geschaffen, das die radiologische Expertise effizient.
Beispiel eines radiologischen Befunds (pdf)