Critical Incident Reporting System

Das Critical Incident Reporting System (CIRS) erfasst systematisch patientensicherheitsrelevante, unerwünschte Ereignisse und ist Grundlage für deren konstruktive Bearbeitung im klinikinternen Rahmen. Durch die Aggregation von Fällen können Risiken im Behandlungsprozess erkannt werden. Ist eine Meldung eingetroffen, erfolgt eine zeitnahe, strukturierte Analyse der Ereignisse durch interprofessionelle CIRS-Komitees. Falls notwendig, werden danach Massnahmen ergriffen, die über Rapporte, Sitzungen oder Intranet kommuniziert werden.

Das Betreiben eines CIRS bedarf einer klar geregelten Struktur mit organisationalen Vorgaben, Zuständigkeiten und Kompetenzregelungen. Zudem werden alle Mitarbeitenden über Sinn und Zweck des CIRS informiert. Sie erfahren dabei auch, dass Berichte anonym behandelt werden und dass die Meldungen keine Sanktionen nach sich ziehen. Die aktuelle Struktur im USZ umfasst 29 lokale CIRS-Komitees bestehend aus mindestens einem ärztlichen und einem pflegerischen CIRS-Verantwortlichen. USZ-weite Meldungen erfasst die zentrale Meldeeinheit des Qualitätsmanagements und der Patientensicherheit.

Meldezahlen und Statistiken

Im Jahr 2017 wurden insgesamt 1’558 CIRS-Fälle gemeldet, etwas mehr als im Vorjahr (1’529 Fälle). Das zeigt, dass das CIRS-System am USZ sehr gut akzeptiert ist und genutzt wird.

Um Fehlermuster erkennen und Fälle spitalweit aggregieren zu können, werden seit 2013 alle eingegangenen Meldungen von der Abteilung Qualitätsmanagement und Patientensicherheit kategorisiert. Die Zuordnung basierte bis 2015 auf einer Auswahl von Kategorien eines Klassifikationssystems der WHO. Seit 2016 werden die eingegangenen Meldungen hinsichtlich aller verfügbaren Kategorien der WHO sowie nach dem NCC-MERP-Index klassifiziert. Zudem wird neu der «Input Error» als auslösender Fehler einer Fehlerkette festgelegt, inklusive Prozess und Problem nach WHO-Kategorisierung. Der «Output Error» ist das Ergebnis der Fehlerkette, das beim Patienten ankommt oder noch rechtzeitig verhindert werden konnte, inklusive Prozess und Problem nach WHO-Kategorisierung.

Die häufigsten Input-Fehler, also auslösende Ereignisse einer Fehlerkette, betreffen Medikation/IV (N = 505), medizinische Geräte/Anlagen/Ausrüstung (N = 243) sowie Dokumentation (N = 206).

Grundsätzlich ist es bei der beschriebenen CIRS-Kategorisierung wichtig, eine prozessorientierte Sichtweise auf Basis des Fehlerkettenmodells beziehungsweise «Schweizer-Käse-Modells» von J. Reason einzunehmen. (Huckels‐Baumgart, S., und Manser, T. (2014). Identifying medication error chains from critical incident reports: A new analytic approach. The Journal of Clinical Pharmacology, 54(10), 1188–1197).

Umgesetzte Massnahmen aus den CIRS-Jahresberichten

Damit die Patientensicherheit verbessert werden kann, müssen Massnahmen und Lösungsvorschläge erarbeitet werden. Die Umsetzung von Massnahmen ist Teil der Führungsaufgabe, beispielsweise des Klinikdirektors oder der Pflegeleitung.

Nachfolgend berichten wir über exemplarisch umgesetzte Massnahmen aufgrund von CIRS-Meldungen. Diese Massnahmen gehen aus den CIRS-Jahresberichten der CIRS-Komitees hervor sowie aus den Tätigkeiten der CIRS-Managerin USZ. Teilweise wurden sie lokal, teilweise systemweit umgesetzt:

Schulungs- und Fortbildungsmassnahmen für Mitarbeitende

• Interventionen bezüglich Medikationssicherheit (Ruhe im Medikationsraum, Störungen vermeiden, Handling Infusionen) sowie Vorstellen der Weisung «Medikationssicherheit Bettenabteilung» der Direktion Pflege und MTTB
• Entwicklung und Umsetzung des CIRS-E-Learning USZ
• Erweiterte Kurzschulung für neue Assistenten mit Hinweisen und Tipps zum Umgang mit Medikamenten-Neuverordnungen

Stärkung der interdisziplinären Zusammenarbeit

• Interdisziplinäre/interprofessionelle Diskussion und Besprechung aufgrund von CIRS-Meldungen sowie Entwicklung gemeinsamer Konzepte
• Motivation der CIRS-Komitees zu gemeinsamen CIRS-Sitzungen bei Schnittstellenproblemen

Organisatorische und strukturelle Anpassungen und Veränderungen für einen optimierten Behandlungsprozess

• Umsetzung der Weisung Medikationssicherheit auf den Stationen; Fokus zusätzlich auf dem korrekten Visieren beim Richten und bei der Kontrolle von Medikamenten, Einhaltung der 6-R-Regel, der USZ-internen Richtlinien sowie des 4-Augen-Prinzips
• Durchführung von vier Medikationssicherheitsaudits mit dem Schwerpunkt Störungen/Unterbrechungen sowie Ableitung konkreter Handlungsempfehlungen
• Ausfüllen eines strukturierten Abweichungsformulars durch den Transportdienst zu jeder CIRS-Meldung, um Prozessabweichungen intern zu identifizieren sowie ggf. entsprechend notwendige Prozessanpassungen vor Ort
• Projekt zur Standardisierung der Verordnungseinheiten von Medikamenten durch nicht veränderbare bzw. vorgegebene Verordnungseinheiten (z. B. mg, ml, Stück) im klinischen Informationssystem. Diese wurden im Verordnungsformular für alle Medikamente der Medikamentenliste USZ festgelegt und können nicht mehr geändert werden.
• Bearbeitung und Implementierung neuer Favoriten für die Medikamentenverordnung

Zusammenarbeit mit dem Simulationszentrum

Basierend auf einem CIRS-Fall aus dem Jahr 2017 haben Simulationszentrum und CIRS-Managerin gemeinsam ein Szenario mit dem Schwerpunkt «Sepsis» für das interprofessionelle Simulationstraining von Geburtshilfe, Gynäkologie und Anästhesie entwickelt. Am ersten Training im November 2017 hat die CIRS-Managerin USZ teilgenommen. Dabei wurden häufige Fehler bzw. Fehlerursachen mit den Teilnehmenden diskutiert sowie Anmerkungen, Verbesserungsvorschläge ausgetauscht und Fragen zum CIRS beantwortet. Grundsätzlich ist für die Auswahl möglicher CIRS-Fälle für die Simulationstrainings wichtig, dass die Fälle a) «simulierbar» sind (z. B. Verfügbarkeit technischer Geräte begrenzt etc.), b) wiederkehrende Probleme aufzeigen oder c) häufige Probleme oder d) kritische Aspekte der Patientenversorgung behandeln.

Quelle: Qualitätsmanagement und Patientensicherheit USZ